Diabetes mellitus 1. typu je onemocnění, kdy slinivka neprodukuje dostatečné množství inzulínu, a je tedy nutná celoživotní aplikace inzulinu.

Třebaže dnešní technologická doba výrazně zlepšila možnosti léčby diabetu, a díky tomu je menší riziko vzniku pozdních komplikací diabetu 1. typu, stále je hlavním problémem horší kvalita života a o několik let kratší odhadovaná doba života než u běžné populace. Nejčastějším důvodem je vyšší riziko srdečně cévních komplikací, proto je těsná kontrola glykémie od počátku klíčová.

Intenzivní léčba inzulínem se snahou o dosažení normoglykémie vede bohužel často ke kolísání glykémie, k hypoglykémiím, k nárůstu váhy a tím k řadě psychických potíží. Proto každá možnost léčby, která pomůže v řešení například kolísání glykémie je velmi vítaná.

Rok 2019 přinesl novinku v možnostech léčby diabetu 1.typu, kdy bylo schváleno užívání gliflozínů.

Glifloziny jsou léky, které jsou již několik let běžně užívány v léčbě diabetu 2. typu. Fungují tak, že v ledvinách blokují zpětné vstřebávání cukru do tvořící se moči, tak jak je to jinak běžné. Tímto mechanizmem do moči navíc odchází denně kolem 80g cukru. Je to něco jako redukční dieta. Dochází ke snížení glykémie nalačno i po jídle, navíc organizmus si sám rozkládá zásobní látky a získává z nic energii. Při tomto procesu ovšem dochází k tvorbě ketolátek. Za určité situace, kdy tělo potřebuje více  inzulínu, může dojít k výrazně vyšší tvorbě ketolátek a k rozvoji tzv ketoacidózy (dále DKA = diabetická ketoacidóza), což může být život ohrožující stav. Proto všichni diabetici 1. typu, kteří tyto léky užívají, musí znát rizikové faktory vzniku DKA a jak jí předcházet. Tyto léky v žádném případě nenahrazují léčbu inzulínem.

(podrobně je riziko vzniku DKA a její prevence popsána v příručce pro pacienty a pečovatele)

Co dokáží glifloziny  v léčbě DM 1. typu?

  • Snížit HbA1C o 5-8mmol/mol
  • Snížit hmotnost cca o 3-4% od výchozí váhy
  • Dochází k mírnému pokles krevního tlaku (cca o 5-6mmHg)
  • Dochází k poklesu potřeby inzulínu cca o 10-15%
  • Dochází k snížení variability glykémie,  léčba přidává navíc 1-3 hod glykémie v cílovém rozsahu (tedy glykémie v pásmu 4-10mmol/l)
  • Léčba nevede ke nárůstu hypoglykémií

Nežádoucí účinky gliflozinů

Protože  moč obsahuje cukr, je vyšší riziko infekcí močových cest (asi 4-7%) a infekcí genitálního traktu (asi 10-12%). Vhodným chováním (pitný režim, osobní hygiena) lze riziko infekce minimalizovat.

Jak vypadá vhodný kandidát pro léčbu glifloziny?

  • Má lehkou nadváhu nebo obezitu (BMI >27kg/m2)
  • Je to diabetik, který ví hodně o diabetu, léčbě, umí správně kalkulovat dávky inzulínu, umí počítat gramy cukrů v potravě, provádí pravidelný monitoring glykémií (glukometrem nebo kontinuální monitorace krevního cukru)
  • Má přítomno větší kolísání glykémie, obvykle při nemožnosti nebo neschopnosti dodržovat režim
  • Má neuspokojivou kompenzaci diabetu (HbA1C> 53mmol/mol)

Kdo naopak není vhodný kandidát pro léčbu glifloziny?

  • Pacienti, kteří jsou hubení (hmotnost BMI  <25kg/m2)
  • Ti, kteří mají nízkou potřebu inzulínu (< 0,6 IU/kg)
  • Ti, kteří mají dlouhodobě těžkou dekompenzaci diabetu (HbA1C nad 75-86 mmol/mol)
  • Ti, kteří v minulosti prodělali DKA nebo poruchy příjmu potravy,
  • Ti, kteří drží nízkosacharidové diety
  • Ten, který dlouhodobě nespolupracuje v léčbě (neaplikuje inzulín, opakovaně porušuje dietní režim)

Zahájení léčby gliflozinem:

Před zahájením léčby je vhodné zkontrolovat hladinu ketolátek v krvi. Pokud je hladina ketonů zvýšená (hodnota β-hydroxybutyrátu v krvi (BHB) je vyšší než 0,6 mmol/l nebo hodnota ukazatele ketonů v moči je 1 plus (+)), nemá být zahájena léčba.

Pacienti musí být schopni samostatně provádět každodenní úkony související s jejich onemocněním, včetně samostatného sledování hladin glukózy a ketonů.

Za účelem minimalizace rizika hypoglykémie lze při zahájení léčby gliflozinem snížit první bolusovou dávku inzulinu před jídlem o 20 %, další bolusové dávky upravit individuálně podle hodnot glykemie.

Při zahájení léčby gliflozinem se nedoporučuje snižovat dávky bazálního inzulinu.

Doporučené postupy v prevenci a léčbě DKA

Během prvních 2 týdnů léčby je vhodné pravidelně monitorovat hladinu ketonů. Po zahájení léčby má být frekvence měření hladiny ketonů  stanovena individuálně podle životního stylu a podle rizikových faktorů pacienta (lze kontrolovat v krvi nebo v moči).

Doporučujeme měřit hladiny ketonů při každé změně pravidelného režimu (např. při snížení příjmu sacharidů, přidružené nemoci, snížení celkových denních dávek inzulinu, fyzické aktivitě a při stresu).

Pacienty je nutné informovat o tom, jak mají postupovat, pokud jsou hladiny ketonů zvýšené

Každý obdrží příručku pro pacienta, kde je popsáno jak DKA předejít popř. jak ji léčit.

V příručce je mimo jiné popsáno:

  • Že se DKA  může u pacientů léčených gliflozinem objevit, i když jsou hodnoty glukózy v krvi nižší než 14 mmol/l.
  • Jak měřit ketony, jak interpretovat výsledky a co dělat v případě hyperketonemie (kontaktovat lékaře, pokud BHB > 0,6 mmol/l s příznaky nebo pokud BHB > 1,5 mmol/l s příznaky nebo bez nich).
  • Že dávka inzulinu má být snížena pouze, pokud je potřeba předejít hypoglykemii a musí být snížena opatrně, aby se zabránilo ketóze a DKA.
  • Že při léčbě gliflozinem nelze začínat s omezováním příjmu kalorií nebo sacharidů
Tabulka doporučených postupů při nálezu ketolátek v krvi nebo v moči
Klinický stav Hodnoty ketonů v krvi (β-hydroxybutyrát) Hodnoty ketonů v moči Postup
Ketonemie nebo ketonurie 0,6-1,5 mmol/l Stopy nebo malé množství +
  • STOP Gliflozin, 500ml tekutiny a 2-3hod,
  • sacharidy 20-30g po 2-3 hod s inzulínem
  • Hladiny ketonů  každé dvě hodiny
  • Kontrola glykémie a 1-2 hod, pokud hladiny přetrvávají a jsou příznaky DKA volat lékaře
Hrozící DKA > 1,5-3,0 mmol/l Střední hodnota ++
  • STOP gliflozin, Inzulín, 500ml tekutiny a 2-3hod,
  • sacharidy 20-30g po 2-3 hod s inzulínem
  • Kontrola glykémie a 1-2 hod
  • vyhledat lékařskou pomoc
Pravděpodobná DKA > 3,0 mmol/l Vysoká až velmi vysoká hodnota  +++ / ++++
  • STOP gliflozin,
  • Pokud příznaky DKA HOSPITALIZACE

Praktické rady pro léčbu glifloziny u DM 1. typu

  • Hladinu ketolátek měřte vždy, když se necítíte dobře i když je hladina glykémie v normě
  • Vysazujte léky 24 hod  předem při potencionálně ketogenních stavech (extrémní sport např . půlmaraton, větší přísun alkoholu, operace)
  • Dočasně vysaďte při onemocnění (zápal plic) při ketogenních dietách
  • Celkovou denní dávku inzulínu, pokud je nutné snižujte velmi opatrně, ne více než o 20%
  • Vyvarujte se alkoholových excesů

Závěrem:

Léčbu glifloziny lze u spolupracujícího a dobře poučeného pacienta použít jako přídavnou léčbu k inzulínu a to buď dlouhodobě nebo dočasně ke zlepšení parametrů kompenzace diabetu. Vše je na domluvě s ošetřujícím diabetologem.

V současné době je schválená a je k dispozici na trhu tableta Dapagliflozinu 5mg, která se užívá 1x denně. Není ale schválená úhrada zdravotními pojišťovnami,  léčba stojí cca 1 500 korun na 3 měsíce.

 

Rate this post