Úpravy dávek inzulínu pro pokročilé I

Co všechno se naučíme v těchto článcích

Část I

1. Spočítat si sacharidový poměr a citlivost na inzulín, významné pro stanovení dávky inzulínu
2. Jak správně časovat bolus inzulínu vzhledem k hodnotě glykémie
3. Co je to bolusový kalkulátor a kdy nebude fungovat?

Část II

4. Co je to superbolus, pouze pro uživatele inzulínových pump
5. Co je to tukoproteinová jednotka a její praktické použití
6. Jak pracovat s inzulínem při fyzické aktivitě

Úpravy dávek inzulínu pro pokročilé I.

Ad 1) Stanovení sacharidového poměru a citlivosti na inzulín

Stanovit správnou dávku inzulínu není někdy jednoduché. Hodnota glykémie je dána hlavně množstvím sacharidů v potravě, ale i množstvím tuků a bílkovin. Je to dále stres, pohyb, nemoc, u žen často fáze menstruačního cyklu, co všechno ovlivňuje hladinu glykémie. Je normální, že dochází ke kolísání glykémie. Pokud je krátkodobé a nejedná se o těžkou hypoglykémii, zdravotní stav neovlivní. Pro život bez komplikací diabetu je důležité mít od počátku nemoci glykémie pod kontrolou.

Co to znamená? Je prokázáno, že pokud více než 70-75% času stráví diabetik v rozmezí 3,9-10mmol/l, riziko komplikací je minimální. Odborně tomu říkáme TIR (time in range). Správná kalkulace dávek inzulínu pomáhá snižovat počet hypoglykémií. Hypoglykémie je v života diabetika léčeného inzulínem běžná věc. Nicméně nelze je brát na lehkou váhu. I zde již umíme předpovídat, co je pro tělo ještě dobré a co ne. Čas trávený v mírné hypoglykémii (tedy 3,1-3,9mmol/l) by měl být do 4 % a jen do 1% by měl být výskyt hypoglykémie pod 3,0mmol/l.

Moderní technologie nám umí všechny tyto časy spočítat. Takže ať již užíváte monitoring Libre (Flash glucose monitoring) nebo kontinuální monitoring glykémie s možností alarmu, vždy v reportu můžete hodnotit procenta času strávená v jednotlivých pásmech glykémie.

Co všechno tedy potřebuje diabetik znát, aby měl TIR nad ideálních 75%, tedy aby mohl správně stanovit dávku inzulínu k jídlu, provedl správně korekci hyperglykémie, aby předešel hypoglykémii?

1. Hladinu glykémie před jídlem nebo v průběhu dne, kdy může provést korekci
2. Množství cukrů v gramech v přijímané potravě
3. U energeticky vydatných jídel také množství tuků a bílkovin (viz dále tukoproteinové jednotky)
4. Plánovanou fyzickou aktivitu, stres, nemoc, fáze menstruačního cyklu. Tyto proměnné mohou měnit citlivost těla na inzulín a je nutno s nimi kalkulovat.

Předtím, než počítáme dávku inzulínu potřebujeme znát

1. sacharidový poměr (ICR: insulin carbohydrate ratio), který odráží citlivost k inzulínu. Čím větší citlivost k inzulínu, tím vyšší bude ICR

Výpočet sacharidového poměru: (5,7 x hmotnost)/celková dávka inzulínu

Například pacient o váze 70kg, který má celkovou denní dávku inzulínu 50 jednotek, bude mít následující ICR: (5,7×70)/ 50= 7,9 tedy 8g cukru. To znamená, že jedna jednotka inzulínu pokryje 8 cukrů v přijímané potravě. Někdo má citlivost na jídlo v průběhu dne stejnou, jiný může mít různou citlivost v různé denní doby (typicky ráno menší, takže ICR může být 1j inzulínu na 5g cukru)

2. citlivosti k inzulínu (ISF insulin sensitivity factor) napomáhá při regulaci zvýšené glykémie. Číslo udává, o kolik klesne hladina glykémie po podání 1 jednotky inzulínu

Výpočet: 100/celková denní dávka inzulínu

Náš modelový pacient, který má celkovou dávku inzulínu 50j bude mít ISF 2,0. Znamená to, že 1 jednotka inzulínu mu sníží glykémii o 2,0mmol/l.

Pozor: sacharidový poměr i citlivost na inzulín se mohou během života měnit (roční období, váhový přírůstek, stres, nemoc, gravidita)

Praktické užití sacharidového poměru a citlivosti na inzulín

Pomůže vypočítat počet jednotek inzulínu podávaného k jídlu tak, aby byla zohledněna dávka cukrů v jídle a aktuální hladina glykémie. Cílem je normalizace krevního cukru do 2 hodin po jídle k nějaké předem zvolené hladině (obvykle 6-8mmol/l)

Příklad: Cílová hladina glykémie je 6,5mmol/l
Sacharidový poměr je 10 (1j inzulínu pokryje 10g cukru)
Citlivost je 2 (1j inzulínu sníží glykémii od 2mmol/l)
Hladina glykémie před jídlem je 11,2 mmol/l
Předpokládám příjem cukrů v jídle 60g

Nejprve vypočtu dávku inzulínu na 60g cukrů podle ICR faktoru

60 : 10 = 6 Na pokrytí stravy obsahující 60g cukrů budu potřebovat 6j inzulínu.

Potřebuji ale další inzulín na to, aby se glykémie snížila 11,2 – 6,5 = 4,7 . O tuto hodnotu potřebuji snížit glykémii.

4,7 : 3 (ISF) = 1,5. Musím přidat dalších 1,5 j aby se glykémie snížila do plánovaných mezí (6,5mmol/l)

Celkem tedy před jídlem podám 6j (na pokrytí stravy) + 1,5j (na snížení glykémie směrem k 6,5mmol/l) dohromady 7,5j inzulínu

Pozor: při doporučování korekčního bolusu nutno myslet na zbytkový inzulín z předchozích bolusů. Pacienti užívající inzulínové pumpy jej mají zobrazený na pumpě, ostatní na to musí myslet. Krátkodobě působící inzulín obvykle z těla mizí po 2-4 hodinách podle typu inzulínu a dávky.

Např. gly 18, ISF 2, cílová gly 8mmol/l, zbytkový inzulín 3j kolik doporučím bolus?

18-8 (cílová gly) = 10, chci snížit gly o 10mmol/l. 10:2 (ISF) =5j pokud 0 zbytkový inzulín
Ale: zbytkový inzulín je 3, proto podám jen 2 jednotky.

Jak správně hodnotit trendové šipky při užívání kontinuálního monitoringu glykémie (RT-CGM)?

Zde je rychlé pravidlo, které pomůže správně spočítat korekční bolus při vzestupu glykémie při užívání RT -CGM

Na trhu jsou různé typy kontinuálních monitoringů glykémie. Všechny ukazují trendy změn glykémie pro nadcházejících 20-30minut. Je důležité přidat korekční dávku inzulínu včas, tedy dřív než glykémie vystoupá nad normu. Přístroje ukazují obvykle jednu nebo dvě šipky nahoru či dolů. Některé mají šipky šikmé či kolmé. Vždy je to dáno rychlostí stoupání glykémie. Obecně lze pracovat s pravidlem, 2, 4, 6.

pravidlo: 2, 4, 6

2: šipka pomalu nahoru: znamená +2 mmol/l za 20-30min ke stávající glykémii
4: jedna šipka nahoru: znamená +4 mmol/l za 20-30min ke stávající glykémii
6: dvě šipky nahoru: znamená +6 mmol/l za 20-30min ke stávající glykémii

Korekční bolus spočítá kalkulátor, nebo si jej můžeme spočítat sami podle cílové glykémie a vlastní citlivosti na inzulín (viz výše ISF)

Například: aktuální glykémie 7,8mmol/l, trend dvě šipky nahoru znamená: že bude cca 14mmol/l (7,8+6) za 20-30minut. Cílovou glykémii mám například 8mmol/l, takže potřebuji snížit glykémii o 6mmol/l (14-6= 8mmol/l tedy naše cílová glykémie)

Pokud mám ISF 2mmol/l, podám korekci 6:2= 3j. Tedy již když v době, kdy glykémie je glykémie ještě v normálu, ale ukazuje trend stoupající vzhůru, tedy včas aby nedošlo k vzestupu glykémie.

Ad 2) Jak správně časovat bolus inzulínu vzhledem k hodnotě glykémie

Inzulíny po aplikaci potřebují nějaký čas na vstřebání a na zahájení účinku, proto je správné načasování aplikace inzulínu vzhledem k příjmu sacharidů důležité. Velký vliv na hladinu glykémie po jídle má druh jídla (sacharidů), která plánujeme sníst.

Platí: čím je jídlo sladší (tedy obsahuje více rychlých cukrů, má vyšší glykemický index), tím déle by měl inzulín na něj čekat. Tedy cca 15-20minut u inzulínů typu Novorapid, Apidra, Humalog a 5-10minut u inzulínů typu Fiasp nebo Lyumjev.
Naopak čím obsahuje jídlo více složených cukrů (má nižší glykemický index, např luštěniny) tím dříve po aplikaci inzulínu můžeme jíst. Inzulíny typu Fiasp nebo Lyumjev je v tomto případě možno aplikovat až během jídla nebo po jídle.
Tato pravidla platí při normální glykémii před jídlem. Nutno počítat s tím, že se jedná o obecná doporučení, která je nutno vyzkoušet za kontroly hladiny glykémie před a po jídlech. Ideálně za použití kontinuálního monitoringu glykémie pro diabetiky 1. typu nebo stanovení glykémie glukometrem 2 hodiny po jídle pro diabetiky 2. typu.

Níže jsou obecná doporučení platná pro inzulíny typu: Novorapid, Apidra, Humalog

Pro Inzulíny typu Fiasp nebo Lyumjev se doba čekání snižuje na 0-5 min před jídlem při běžné stravě a normální glykémii (tedy kolem 6-6,5mmol/l). Při vyšší glykémii je rovněž vhodné nějakou dobu počkat (obvykle 10-15minut). Nutno ovšem zkontrolovat monitoringem glykémie před a po jídle.

Ad 3) Co je to bolusový kalkulátor?

Bolusový kalkulátor je pomůcka (může být součástí inzulinové pumpy nebo např. aplikace v telefonu), která pomáhá stanovit správnou dávku inzulínu. Tento software je potřeba „nakrmit“ aktuální citlivostí na inzulín a sacharidovým poměrem. Kalkulátor si obvykle sám natáhne hodnotu glykémie z glukometru nebo kontinuálního monitoringu a po zadání přijímaného množství cukru (to je údaj který je pro stanovení dávky inzulínu nejdůležitější) vypočte optimální dávku inzulínu. Kalkulátory v pumpách navíc počítají i se zbytkovým inzulínem, je tedy menší riziko vzniku hypoglykémie.
Kalkulátor ale neví, že plánujete sport nebo máte stres z jednání. Proto je výslednou dávku vždy vhodné logicky uvážit.

Kdy nebude bolusový kalkulátor fungovat?

1. Podávání inzulínu do míst kde je přítomná lipodystrofie (vazivově změněné podkoží), ucpaná nebo zalomená jehla pokud užíváte inzulínovou pumpu
2. Nesprávné nastavení bazál bolus ( ideální je cca 50:50 nebo 60:40 bazál: bolus)
3. Při vynechání bolusu na jídlo
4. V těhotenství
5. Při nemoci a při stresu
6. Při a po sportu a fyzické aktivitě
7. Při konzumaci potravin s vysokým obsahem tuků a bílkovin, dále viz počítání bolusů tzv. tukoproteinové jednotky
8. Nesprávné počítání gramů sacharidů v potravě
9. Nesprávně nastavený bolusový kalkulátor (tedy ISF a ICR)