Nebojte se těhotenské cukrovky

Těhotenská cukrovka (gestační diabetes mellitus, dále GMD)

Procento pacientek s gestačním diabetem tvoří asi 10 % ze všech těhotných žen. GDM trvá jen krátké období, většinou vzniká mezi 26.-28. týdnem gravidity a po porodu odeznívá. Glykémie u GDM jsou jen mírně zvýšeny, proto žena nemívá žádné potíže. Pokud není GDM včas diagnostikován a léčen, může se u dítěte rozvinout tzv. diabetická fetopatie (velký plod, pokles krevního cukru po porodu, novorozenecká žloutenka a další).

Na druhé straně nutno upozornit na skutečnost, že pokud je diabetes včas podchycen a léčen, těhotenství nebývá komplikováno a probíhá stejně jako u žen, které těhotenský diabetes nemají.

Proto je důležitá včasná diagnóza, kterou provádí gynekolog.

Cílem léčby GDM je přiblížit hladiny krevního cukru (dále glykémie) fyziologickým hodnotám.

Základem léčby je vždy dieta a přiměřená pohybová aktivita

Podle hmotnosti, fyzické aktivity by měl být individualizován denní přísun sacharidů a energie. Celkový energetický příjem odpovídá stupni těhotenství, hmotnosti pacientky a jejím fyzickým aktivitám. Obvykle bývá doporučována dieta s obsahem 225-325 g sacharidů (cukrů) na den. V zásadě se jedná o racionální stravu, rozloženou do 5-6 porcí jídla. Doporučený váhový přírůstek v graviditě je 7 kg pro ženy s nadváhou (BMI nad 29) a až 18 kg pro ženy se sníženou hmotností (BMI pod 19,8 kg/m2). Zastoupení sacharidů v celkovém energetickém příjmu má být 35-40% a to především v podobě polysacharidů (škrobů). Dále 20-25% bílkovin a 35-40% tuků. 

Jídelníček v době těhotenství pro pacientku s GDM může vypadat následovně:

Snídaně: 40-50 g cukrů

• často nejproblematičtější jídlo dne, nejvyšší hladina těhotenských hormonů
• Vhodná snídaně: 60-80 g pečiva (pšeničnožitný chléb), máslo (ne pomazánkové), či margarín, šunka od kosti a nebo vejce, zelenina
• Lze snídat i polévku
• Pokud je glykémie za hod po snídani vyšší než 7,8 mmol/l, doporučujeme snídani rozdělit na dvě části (20 g S), druhou porci 2 hod po první porci (30 g S)
• Mléčné výrobky (mléko, měkké sýry, lučina, tvaroh, jogurt, pomazánkové máslo): ráno někdy mohou zvýšit glykémii (nutno zkontrolovat)

Na snídani není vhodné: slazené müsli, ovoce, džusy, buchty, bábovky, loupáky či jiné sladké pečivo (croisant), marmelády (včetně DIA)

Svačiny: 20-30 g cukrů

• Vhodná svačina je ovoce (1/2 středního kusu) a 150 g bílého jogurtu nebo tvarohu, lžíce
• ořechů, lze plátek knackebrotu nebo lžíce vloček neslazených nebo lžíce cornflakes bez cukru
• Nebo lze: 40 g pečiva, máslo nebo margarín, zelenina, sýr, šunka
• Bude-li ke svačině samotné ovoce, nemělo by být více než 30 g C

Oběd a večeře: max. 60 g cukrů

• Nevhodná jsou smažená jídla, polotovary, zcela nevhodná jsou všechna jídla z fast foodů
• Vhodné hlavní jídlo: libové maso, ryba, luštěnina (150 g syrový stav), zelenina
• Přílohy: 200 g brambor, nebo 150 g vařených těstovin, nebo 150 g vařené rýže, knedlíky (2 houskové, 3 bramborové)
• Pokud je polévka: počítá se 10 g cukrů na obvyklou porci

Druhá večeře: max. 30 g cukrů

• Mléko nebo jiný mléčný výrobek + plátek chleba nebo knackebrotu
• Méně vhodné je ovoce zcela nevhodné pouze ovoce (rychlý vzestup cukrů na noc)

Inzulín: V případě, že glykémie opakovaně i při dodržování dietního režimu stoupá, zahajujeme obvykle léčbu inzulínem. Inzulínový režim je vždy volen individuálně. Při léčbě GDM je zásadní včasná diagnostika a pokud je to nutné, tak včasné zahájení terapie. Potřeba dávky inzulínu se v těhotenství často mění. Pacientka obvykle potřebuje upravovat dávky inzulíny po 3-5 dnech.

Inzulínové režimy používané pro léčbu GDM

1. inzulín krátkodobě působící podaný 3x denně před hlavními jídly. Používáme, pokud je glykémie nalačno v normě a po jídle stoupá nad požadované hodnoty.
2. krátkodobě působící inzulín před jídlem a dlouhodobý inzulín na noc, tento režim se používá pro většinu diabetiček 1. a 2. typu, není ale vyloučen pro léčbu GDM. Použijeme, pokud je vyšší glykémie nalačno i po jídle.
3. aplikace jedné injekce dlouze působícího inzulínu na noc při vzestupu pouze ranní glykémie, výjimečně pro diabetes 2. typu, často užívaný režim pro GDM s hyperglykémií nalačno

Perorální antidiabetika (PAD): v průběhu posledních let dochází k revizi náhledu na léčbu PAD v graviditě. Protože GDM a diabetes 2. typu jsou charakterizovány inzulínovou resistencí (necitlivostí těla na inzulín) a relativně sníženou produkcí inzulínu, léčba moderními PAD, která ovlivňuje právě tyto dvě odchylky, by mohla být zajímavá.

Metformin: je jediným lékem z kategorie PAD, který je možno v graviditě použít. Snižuje inzulínovou resistenci u gravidních žen s diabetem 2. typu nebo GDM. Výsledky vědeckých prací ukázaly srovnatelné výsledky při léčbě inzulínem a metforminem u žen s GDM. Jeho použití se zdá výhodnější u mírnějších forem GDM, zejména s hyperglykémií nalačno. Užití metforminu vede k menšímu přírustku hmotnosti, dlouhodobé sledování dětí ukazuje normální vývoj. Nicméně ještě v současné době užívání metforminu není oficiálně schváleno. Příbalový leták uvádí, že není vhodný pro léčbu diabetu v graviditě. Nicméně je cca od roku 2013 užíván ve všech diabetologických centrech, pokud je léčba vhodná.

Současná doporučení odborných společností pro léčbu metforminem v graviditě zní: Výhodou metforminu je menší váhový přírůstek. Nevýhodou je menší účinnost (u více než 40% léčených žen je nutné přidat inzulín) a nutnost pomalého zvyšování dávky pro riziko nežádoucích zažívacích potíží. Před zahájením léčby metforminem je nutné pacientku informovat o rozporu současných znalostí medicíny s údaji o léku, které jsou uvedené v příbalovém letáku.

Zda jsou hodnoty krevního cukru v požadovaných mezích, ukazuje pravidelné vyšetřování hladin glykémie, které provádíme obvykle pomocí glukometru.

Selfmonitoring glukometrem:

1. Pokud je žena dobře stabilizována dietou, stačí monitorovat 2-3 dny v týdnu. Měříme vždy glykémii ráno nalačno a pak po každém hlavním jídle (1 nebo 2 hodiny).
2. V případě léčby inzulínem měříme glykémie denně individuálně podle dohody s lékařem

Cílové glykémie nalačno jsou 4,0-5,3 mmol/l, po jídle 6-7,8 mmol/l

Využití telemedicíny: od roku 2017 probíhá pilotní projekt zdravotních pojišťoven, kdy je žena vybavena glukometrem s možností online přenosu glykémií, které jsou hodnoceny lékařem, online konzultovány. Nedochází tak k prodlení např. při nutnosti navyšování dávek inzulínu.

Kontinuální glukozový monitoring (CGM: continuous glucose monitoring)
Jedná se o technologii, která je zatím využívána pro léčbu žen s diabetem 1 typu. Pacientka má zaveden pod kůži senzor, který monitoruje hodnoty glykémie každých 5 minut a kromě informace o aktuální výši krevního cukru podává alarmy pokud se glykémie vychyluje z cílových hodnot.

Porod a doporučení po porodu

Porod pro ženy, které byly po dobu gravidity léčeny pouze dietou, nepředstavuje velké riziko. Porodnický přístup je stejný jako pro ostatní ženy bez GDM. Není tedy nutnost vyvolávání porodu před 40. týdnem těhotenství. Pouze ženy léčené inzulínem nebo s přítomnými porodnickými komplikacemi jsou vedeny v rizikových ambulancích a pokud je třeba, je u nich porod vyvolán. Porodem ve většině případů GDM odeznívá. K vedení porodu inzulín obvykle není nutný. Po porodu terapii inzulínem ukončujeme, pokud byla během těhotenství nutná. Po šestinedělí se provádí kontrolní oGTT (orální glukózový toleranční test). Ženy, které byly během těhotenství léčeny pro gestační diabetes, mají 20-30% pravděpodobnost, že se u nich v budoucnu vyskytne DM 2. typu. Proto je vhodné provádět kontroly krevního cukru první 3 roky po porodu 1x za rok.

Závěrem

díky nejnovějším způsobům léčby diabetu a zlepšeným možnostem gynekologicko – porodnického sledování, mají ženy s GDM srovnatelnou šanci na porod zdravého miminka s ostatními ženami. Důležité je včas GDM diagnostikovat a udržovat po celou dobu gravidity krevní cukr v normálu.