Nízkosacharidová dieta pro diabetiky

V poslední době se v naší ambulanci setkáváme s dotazy ohledně nízkosacharidové diety. Někteří z našich pacientů dokonce již tento způsob stravování dodržují déle. Ti si nemohou vynachválit efekt této diety na tělesnou hmotnost, glykémii a dlouhodobý cukr. Popisují, že se cítí v kondici a plni energie. A také, že už vůbec nemají chuť na sladké.

Je tato dieta opravdu tak zázračná a má také nějaké negativní stránky?

Co je to LOWCARB?

Nízkosacharidová dieta (LCD) je založena na velmi nízkém přijmu jednoduchých cukrů i složených sacharidů. Na úkor chybějících sacharidů je přijímáno vysoké množství tuku a stejné nebo vyšší množství bílkovin než v racionální stravě.

Česká diabetologická společnost doporučuje přijímat diabetikům 44-60 % energie formou sacharidů. LCD přesně nevymezuje, jaké množství sacharidů za den můžeme sníst. Spíše je doporučováno rozmezí od nejnižších 10 % do 45 % sacharidů z celkového denního příjmu. Tato široká škála je matoucí nejen pro zájemce o tuto dietu, ale také pro odbornou veřejnost. To vede k různé interpretaci výsledků studií zabývajících se efektem LCD na kompenzaci DM.

I proto bylo v odborném v článku v časopise Nutrition ^{(Richard D. Feinman)} navrhnuto rozřazení sacharidové stravy takto:

Všeobecně se za LCD považuje převážně strava nepřesahující 130 g sacharidů.

Hlavní zásady LCD

1. Vyřadit zdroje jednoduchého cukru jako jsou sladkosti, sladké pečivo, slazené mléčné výrobky, sladké nápoje (limonády, šťávy, džusy) a vyřadit doslazované pokrmy či nápoje (cukrem a jinými kalorickými sladidly, sirupy apod.).
2. Omezení veškerých sacharidových příloh i ovoce v rozsahu odpovídajícím zvoleného stupně LCD stravy. Např.:
   • 30 – 50 g – lze zařadit pouze sacharidy pocházející ze zeleniny a opravdu malého množství ovoce. Bez jakýkoliv sacharidových příloh.
   • 50 – 130 g – lze zařadit pouze sacharidové přílohy obsahující vysoký podíl vlákniny. Tedy potraviny mající nízký až střední glykemický index (GI). Naopak je třeba vyřadit vše s minimálním množstvím vlákniny (a vysokým GI) jako jsou např. výrobky z pšeničné mouky – pečivo, knedlíky, těstoviny.

Rodzíl mezi LCD a nízkoglykemickou dietou

Dle popisu LCD obsahující 50 – 130 g sacharidů je znatelné, že je tato strava nízkoglykemická. Je proto na místě otázka, zda nejsou benefity plynoucí z LCD způsobené právě efektem nízkého GI.

Pokud konzumujeme potraviny o nízkém GI, nedochází k výrazným výkyvům glykémie a nadprodukci inzulínu. A proto nedochází k brzkému pocitu hladu ani chuti na sladké.

Dvouletá randomizovaná studie porovnala skupinu dodržující LCD (14 % S, 28 % B, 58 % T) a skupinu dodržující vysokosacharidovou nízkoglykemickou stravu (53 % S, 17 % B, 30 % T). Obě skupiny dosáhly srovnatelného úbytku hmotnosti a snížení dlouhodobého cukru. LCD skupina navíc snížila potřebné množství medikace a vylepšila glykemický i lipidový profil bez nepříznivých účinků na ledviny. ^(Tay J)

TIP! Přehled sacharidových příloh s vysokým podílem vlákniny, a tedy nižším GI najde zde.

Nová doporučení Americké diabetologické asociace

Americká diabetologická asociace (ADA) v tomto roce vydala nové standarty a doporučení týkající se životního stylu diabetika. (Diabetes Care 2019)

Mimo jiné se zde i hovoří o nízkosacharidové dietě. ADA uznává LCD stravu jako jeden z možných způsobů stravování u osob s DM. Opírá se o studie, které prokázaly, že u pacientů s prediabetem nebo s diabetem 2. typu, dodržujících LCD stavu, došlo ke zlepšení výsledků glykémie a lipidů až po dobu 1 roku. Dále ale také ADA zmiňuje metaanalýzu uskutečněnou v letech 2004-2014, která prokázala, že pacienti na LCD stravě mají nižší dlouhodobý cukr (glykovaný hemoglobin) než kontrolní skupina konzumující vyšší množství sacharidů. Avšak pouze po dobu 1 roku. Po 1 roce se výsledky obou skupin vyrovnaly. ^{(Snorgaard O)}

V této metaanalýze se za LCD stravu považuje průměrně 30 % příjem sacharidů z celkového energetického přijmu. Pouze jedna studie pracovala s 14 % příjmem sacharidů. Z toho je patrné, že není třeba dodržovat přísnou nízkosacharidovou dietu (50 g S), abychom docílili kýžených výsledků.

Dále ADA říká, že v krátkodobém horizontu (1-2 roky) je možné efektivně a bezpečně používat různé redukční diety lišící se složením makronutrientů (sacharidy, bílkoviny a tuky). Tím mají na mysli třeba nízkokalorické diety (redukce energie o 2000 – 3000 KJ/den), náhražky jídel (proteinové nápoje), Středomořskou dietu a nízkosacharidovou dietu. ^{(Diabetes Care 2019)}

INDIVIDUALITA – LCD není pro všechny

Jakýkoli redukční režim musí být individualizován s ohledem nejen na zdravotní stav, ale také na osobní preference a schopnost redukční plán dodržovat.

Pro diabetika, který netrpí pocity hladu, nebude přínosem pravidelná strava 5krát denně.

Zatímco jeden vše rád vidí v číslech, a proto si bude počítat svůj energetický příjem a pečlivě měřit glykémie. Pro druhého bude tento způsob celodenní monitorace nepřijatelný.

Pro diabetika, který má obtíže konzumovat zeleninu či maso jistě nebude LCD přínosem. Diabetikovi, který naopak nemá rád sladké a nepotřebuje k životu přílohy, by mohla být LCD přínosem.

Přínosy LCD

• Snížení tělesné váhy
• Snížení hladiny cukru v krvi a dlouhodobého cukru
• Navýšení motivace z rychle viditelných výsledků
• Anorektický účinek
  Vlivem nízkoglykemické stravy či přítomností ketolátek dochází k vymizení pocitu hladu a chuti na sladké.
• Jednoduchost
  Pro některé (nejen nově diagnostikované diabetiky) je opravdu jednodušší vyřadit cukry a přílohy, než se zajímat o energetickou hodnotu a obsah sacharidů všech potravin na talíři.
  Doporučení jíst vše, ale s mírou, může být obtížně udržitelné. Postupné polevování vede ke konzumaci veškerého „méně vhodného“ jídla v neadekvátním množství.
  Přísné omezení sacharidů může být pro někoho jednodušší, pohodlnější a udržitelnější možností.

Rizika LCD

• Nepochopení LCD
  Bohužel se v praxi setkáváme s tím, že ne vždy je LCD správně pochopena. Někteří pacienti sice přestanou jíst sladkosti a přílohy, ale vůbec se neomezují v přijmu živočišných tuků jako jsou uzeniny, plnotučné mléčné výrobky a pochutiny jako zeleninové či sýrové chipsy nebo slané pražené ořechy. To může mít negativní efekt na cholesterol či krevní tlak. Vysoký obsah tuku u LCD by měl pocházet především z rostlinných zdrojů jakou jsou rostlinné oleje, ořechy a semena či avokádo.
• Zhoršený lipidový profil
  U některých (ale ne u všech) pacientů může dojít vlivem zvýšené konzumace tuku ke zhoršení lipidového profilu. Příznivci nízkosacharidové diety někdy omlouvají vyšší konzumaci živočišných tuků, protože ty nemají vliv na glykémii. To je velmi rizikové pro diabetiky, kteří i bez LCD prohlašují, že vlastně sladké nikdy moc nemuseli. Ale taková klobása, to je něco jiného.
• Dlouhodobá udržitelnost
  Otázkou zůstává, stejně jako u všech diet, jak dlouho je schopen člověk takový režim udržet. A jaký efekt bude mít ukončení LCD na tělesnou váhu (případný JOJO efekt), glykémii a ostatní zmíněné parametry.
• Dlouhodobý efekt LCD
  Nemáme dostatek informací ohledně efektu LCD z dlouhodobého hlediska. Případné studie komplikuje fakt, že jsou takové výzkumy přímo závislé na zúčastněných jedincích, kteří si vždy dietu přizpůsobí sobě „na tělo“.

Kdo by se měl LCD vyvarovat

LCD není vhodné pro těhotné nebo kojící ženy, děti, osoby s ledvinovým onemocněním nebo s poruchou přijmu potravy.

Dále pro diabetiky užívající:

• GLIFLOZINY
  Zatím ne zcela jasným mechanizmem zvyšují riziko diabetické ketoacidózy (závažné okyselení ogranizmu), přičemž tento efekt může být podpořen sníženým příjmem sacharidů.
• Glinidy (Repaglinid)
  Léčba glinidy vyžaduje pravidelný příjem sacharidů. Proto při dietě se snížením obsahem cukrů dávku snižujeme nebo po dohodě s lékařem zcela vynecháme.
• Deriváty sulfonylurey (gliclazid, glipizid, glimepirid)
  Zvyšují riziko hypoglykemie a vyžadují pravidelný příjem sacharidů. Proto rovněž při dietách s velmi nízkým obsahem cukrů dávku upravujeme nebo po dohodě s lékařem vysadíme či nahradíme jinou bezpečnější léčbou. ^{(Krejčí H)}

Ketolátky při LCD o 50 g S

Při nedostatku glukózy v krevním oběhu využívá tělo jako zdroj energie vlastní tukové zásoby. Aby mohlo ale dojít k uvolnění této energie, musí být tuky nejdříve přeměněny na ketolátky.

Ketolátky jsou tedy kyselé sloučeniny (kyselina β-hydroxymáselná, kyselina acetoctová a aceton), vznikající v játrech jako vedlejší produkt spalování tuků. Poté je lidský organismus využívá jako zdroj energie. Tento proces nastává pouze při hladovění (nutriketóza) či při nedostatku inzulínu (ketoacidóza).

Za běžných okolností slouží ketolátky jako metabolické palivo pro některé periferní tkáně − srdce, kosterní svaly, ledviny, při delším hladovění i pro tkáň mozku (60–70 %). Na tomto principu je postavena LCD pro neurologické pacienty.

Ketolátky tlumí pocit hladu, čímž dochází k dalšímu spontánnímu snížení energetického přijmu. To vysvětluje, proč při LCD nemáme hlad.

Nevýhodou ketolátek je to, že jsou kyselé a při vysoké koncentraci v krvi mohou narušit acidobazickou rovnováhu v organismu. Přebytečné ketolátky jsou vylučovány močí a potem, aceton je vydechován plícemi. Vysoké hladiny ketolátek mohou způsobit nevolnost a zvracení, které vede k dehydrataci.

Za určitých metabolických stavů nezvládá naše tělo již ketolátky zpracovat. Výsledný stav se nazývá ketóza. Při narušení rovnováhy kyselin nastává ketoacidóza.

Nízkosacharidová dieta nevede ke ketoacidóze, neboť je při ní tvorba ketolátek regulovaná. Hladina β-hydroxybutyrátu při nutriketóze je asi 0,5–5 mmol/l, zatímco při ketoacidóze je řádově vyšší – 20 i více mmol/l. ^{(Krejčí H)}

Refenreční meze pro β-hydroxybutyrát je 0,070–0,275 mmol/l.

Věděli jste, že ketoacidóza je závažná komplikace zejména u pacientů s DM1. Vzniká tehdy, když slinivka nedokáže nadále produkovat inzulín. V důsledku toho dochází k masivnímu uvolňování mastných kyselin z tukových zásob, které se v játrech mění na velké množství ketolátek. To má za následek rozvrat vnitřního prostředí.

Vzor jídelníčku naleznete zde.

Citace

• (Tay J)

  Tay J, Thompson CH, Luscombe‐Marsh ND, et al. Effects of an energy‐restricted low‐carbohydrate, high unsaturated fat/low saturated fat diet versus a high‐carbohydrate, low‐fat diet in type 2 diabetes: A 2‐year randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2018;20:858–871. https://doi.org/10.1111/dom.13164

• (Richard D. Feinman)

  Richard D. Feinman Ph.D, Wendy K. Pogozelski Ph.D a Arne Astrup M.D. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition[online]. 2014, 2014(31), 1-13 [cit. 2019-03-08]. Dostupné z: https://ac.els-cdn.com/S0899900714003323/1-s2.0-S0899900714003323-main.pdf?_tid=146eec4a-7407-47cf-b980-5a3887da9ad1&acdnat=1552046558_2cca0dab4593ca575f9e2d75ab325886

• (Diabetes Care 2019)

  American Diabetes Association
  Diabetes Care 2019 Jan; 42 (Supplement 1): S46-S60. https://doi.org/10.2337/dc19-S005

• (Snorgaard O)

  Snorgaard O , Poulsen GM , Andersen HK a kol
  Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, et al
  Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes
  BMJ Open Diabetes Research and Care 2017;5:e000354. https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2016-000354

• (Krejčí H)

  KREJČÍ, Hana, Jan VYJÍDÁK a Matej KOHUTIAR. Nízkosacharidová strava v léčbě diabetes mellitus. Vnitřní lékařství. 2018, 64(7-8), 742-752. ISSN 0042-773X.

AUTOR: Mgr. Beáta Bohnerová