Syndrom diabetické nohy

Dle Světové zdravotnické organizace je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí. Vyskytuje se cca u 5-6% diabetiků.

Onemocnění se projevuje vznikem diabetických defektů – vředů, které zasahují měkké tkáně chodidla, v pokročilé fázi i kosti. Defekty vznikají nejčastěji distálně od kotníku vlivem patologického tlaku na postižené místo (deformity chodidla, cizí tělesa…) v kombinaci s diabetickou neuropatií, různým stupněm poruchy prokrvení a infekcí.

Další z forem Syndromu diabetické nohy je tzv. Charcotova osteoartropatie, což je chronické, progresivní neinfekční onemocnění kostí a kloubů. Vzniká důsledkem těžší diabetické neuropatie, a to jak autonomní, tak periferní. Projevuje se otokem, zarudnutím a proteplením postižené nohy a může vést až ke vzniku deformit a dalšímu zvýšení rizika amputace končetiny.

Faktory podílející se na vzniku diabetické nohy

Na vznik diabetické nohy má vliv kombinace několika faktorů, které se objevují převážně u pacientů se špatně kompenzovanou cukrovkou. Dochází k poruše nervového zásobení (diabetická neuropatie), které vede ke snížení citlivosti na bolest, teplotu či tlak – pacient se snadno zraní a neví o tom. Negativní dopad na hojení diabetické nohy mají infekce, ke kterým jsou diabetici více náchylní – a to hlavně bakteriální a mykotické a prodlužuje ho porucha prokrvení (diabetická angiopatie, ischemická choroba dolních končetin). Tyto výše zmíněné faktory vedou mj. ke změně metabolismu potních žláz a kožní mikrocirkulace, které způsobují další snížení obranyschopnosti končetiny a schopnosti hojení. Rovněž postupně dochází ke změně biomechaniky nohy, omezení pohyblivosti s následným vznikem deformit a ulcerací.

Léčba

Léčba syndromu diabetické nohy by měla být vedena lékařem – podiatrem, ve spolupráci s diabetologem. Hlavním principem léčby je správná diagnostika – klinické vyšetření, rentgen postižené nohy, který odhalí příp. zánět v kosti, mikrobiologické stěry k zacílení antibiotické terapie a zjištění prokrvení postižené končetiny. Jednu z hlavních rolí v samotné léčbě hraje odstranění tlaku na defekt – odlehčení končetiny při každém kroku (i 10 kroků za den s došlapem na defekt prokazatelně prodlužuje hojení). V případě nedostatečného prokrvení je možné provést revaskularizační výkony, případně má určitý efekt i sezení v hyperbarické komoře. Velký vliv na průběh hojení má i kompenzace diabetu, která by měla být diabetologem přizpůsobena akutnímu onemocnění k dosažení co nejlepších hodnot glykémií (převod na inzulin apod.)

Prevence

Prevencí a léčbou syndromu diabetické nohy se zabývají podiatři v podiatrických ambulancích. Základní kontrola nohou diabetika se zhodnocením indikace k podrobnějšímu vyšetření by měla být prováděna pravidelně i při kontrolách na diabetologii. Pacient bez stanovené diagnózy diabetické neuropatie by měl být vyšetřen 1x ročně, v případě již stanovené diagnózy senzorické neuropatie by se frekvence kontrol měla zvýšit na 1x za 6 měsíců, pokud jsou známky poruchy prokrvení, či pacient již v minulosti defekt prodělal, tak častěji – zhruba každé 3 měsíce.

Co očekávat při preventivním vyšetření na podiatrii?

Při vyšetření se podiatr vyptá na anamnézu stran cukrovky – jak dlouho trvá, jaká je léčba, kompenzace a zda jsou přítomny již rozvinuté komplikace. Důležitá je i celková osobní anamnéza – ostatní choroby, prodělané operace a úrazy, užívaná medikace.

Při vlastním vyšetření se testuje vibrační čití pomocí ladičky či speciálního vibračního přístroje – neurothesiometru, dále taktilní čití za užití monofilamenta, kožním teploměrem se změří teplota a zhodnotí její symetrie. Podiatr také zhodnotí celkový stav kůže, nehtů a ochlupení a v neposlední řadě i obuv pacienta, která by měla mít určitá specifika (viz dále). K preventivnímu podiatrickému vyšetření náleží také vyšetření prokrvení a zhodnocení míry angiopatie a to buď pomocí tužkového Dopplera nebo fotopletysmografu se srovnáním tlakových indexů paže-kotník nebo paže-palec, případně měřením transkutánního tlaku kyslíku.

Z provedených vyšetření lékař zhodnotí míru diabetického postižení nervů a cév dolních končetin a doporučí další opatření či léčbu.

Jak předejít vzniku syndromu diabetické nohy aneb co může udělat sám pacient

Dobrá kompenzace diabetu

• Rozvoj komplikací diabetu lze oddálit co nejlepší kompenzací cukrovky a i v případě již rozvinutých komplikací je kompenzace cukrovky důležitá pro zpomalení jejich postupu, či v případě syndromu diabetické nohy, k hojení defektu.

Léčba přidružených onemocnění

• Důležitá je dobrá korekce krevního tlaku, hladiny cholesterolu. Důležitá je správná životospráva s vynecháním alkoholu, který má toxický efekt na nervový systém, u obézních pacientů pak redukce hmotnosti.
• Zanechání kouření. Kouření má negativní vliv na prokrvení končetin a potažmo hojení defektu.

Pohybová aktivita

• Pravidelný pohyb pomáhá zlepšení metabolického stavu organismu a v neposlední řadě také zpomaluje progresi postižení nervů a aterosklerotické změny cév.

Vhodná diabetická obuv

• Diabetická obuv má svá specifika, která napomáhají v prevenci vzniku defektů. Důležitá je dostatečná velikost se širokou prostornou špičkou, bota nesmí nikde tlačit. Absence vnitřních švů redukuje riziko vzniku otlaků, vhodná je tuhá podešev bez podpatku.

Dobrá péče o nohy

• Pacienti by měli nohy denně sprchovat, promazávat vhodným krémem, ideálně s obsahem urey. V případě rozvinuté neuropatie by měli nohy i denně prohlížet, zda nevznikl někde otlak, o kterém by nevěděli. Velký preventivní efekt má pravidelná zdravotní pedikúra, při které jsou odstraňována ložiska tvrdé kůže (tzv. hyperkeratózy), která mohou při došlapu působit jako cizí těleso a způsobit rozvoj defektu. Pacienti by měli tyto hyperkeratózy pravidelně šetrně brousit i sami pemzou. Diabetici s rozvinutou neuropatií by měli dbát na prevenci vzniku defektu, tedy nevystavovat nohy rizikovým situacím – např. nezkoušet teplotu vody nohou při koupeli (riziko opaření), nechodit bosi, apod.

Včasný zásah lékaře při vzniku problému

• V případě vzniku otoku nohy či její části, vzniku zarudnutí, otlaku, bolesti či samotného otevřeného vředu je důležité problém neodkládat a vyhledat co nejrychleji pomoc a začít s léčbou k zabránění rozšíření postižení na hlubší tkáně či kosti.

Závěrem

Syndrom diabetické nohy je jednou z častých komplikací cukrovky, která významně ovlivňuje kvalitu života pacientů s diabetem. Onemocnění se dá částečně předcházet režimovými opatřeními, která vedou ke snížení rizika pokročilých komplikací. Při rozvoji defektu je hlavním předpokladem hojení dobrá spolupráce pacienta a pravidelná péče i mimo ordinaci lékaře.

Neváhejte v případě problému upozornit lékaře i při běžné kontrole na diabetologii a najít společně další řešení.