Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění, které se velmi často pojí s dalšími metabolickými poruchami. Až 75% všech diabetiků má zároveň poruchu metabolizmu tuků tzv. diabetickou dyslipidémii, arteriální hypertenzi, centrální typ obezity (tedy ukládání tuků v oblasti pasu), zvýšenou hladinu kyseliny močové (tzv. dnu).

Přitom mít všechny tyto parametry v cílových hodnotách je velmi důležité, protože se tak zpomaluje proces uzavírání cév, tzv. aterosklerózy. Zjednodušeně řečeno, pokud hladina cukrů, tuků a krevního tlaku je od počátku zjištění nemoci v normálních hodnotách, je riziko vzniku cévního postižení tedy infarktu myokardu, uzavření cév na dolních končetinách či cévní mozkové příhody výrazně nižší, než pokud tyto parametry nejsou tak přísně kontrolovány.

Porucha metabolizmu tuků tzv. dyslipidémie je onemocnění velmi časté. Svému nositeli nepřináší obvykle žádné potíže, třebaže hladina sledovaných parametrů (cholesterol, triglyceridy) je nad normou. A protože se většina pacientů cítí celkem dobře, není často motivována sledovat a dosahovat cílových hodnot.

Dlouhodobě zvýšená hladina cholesterolu je ale zodpovědná za předčasné uzavírání cév, nejčastějším důsledkem pak bývá postižení srdečních cév, může dojít k vzniku infarktu myokardu. Pokud navíc pacient kouří, má nadváhu, cukrovku nebo rodinnou zátěž cévních onemocnění, riziko uzávěru cév pak rychle narůstá. Ideální je ovlivňovat všechny rizikové faktory uzavírání cév, které můžeme. Tedy již zmiňovanou dyslipidémii, ale i diabetes, vysoký tlak, hmotnost, kouření. Genetické pozadí je dáno, s tím nic nenaděláme.

S dobou trvání diabetu toto riziko stoupá, proto také diabetici s delší dobou trvání diabetu mají jiné cílové hodnoty pro léčbu cholesterolu.

Pojďme si nejprve vysvětlit jaké tuky v těle vlastně kolují a jaký mají význam.

Hlavním tukem v těle je cholesterol. Cholesterol je součástí buněčných membrán a pro tělo je nezbytný. Tělo si většinu tvoří v játrech a ve střevě, asi 40% denní potřeby získává ze stravy. Většina vstřebaného nebo vytvořeného cholesterolu se zabuduje do membrán nebo využije při tvorbě žlučových kyselin či hormonů. Cholesterol se z těla vylučuje žlučí, následně je odváděn stolicí. V běžné stravě přijímáme denně cca 300-400 mg cholesterolu, játra vyrobí asi 1000 mg za den. Denní potřeba cholesterolu pro zdravé tělo je asi 1500 mg.

Protože cholesterol se ve vodě nerozpouští, je nutné jej pro cirkulaci v krevním řečišti vázat na přenašeč. Funkci přenašeče plní tzv. lipoproteiny, které s cholesterolem vytvářejí tzv. LDL cholesterol nebo HDL cholesterol. LDL (low density lipids) nazýváme též zlý cholesterol. LDL cholesterol je přenášen z jater k buňkám, kde je využíván. Pokud je v nadbytku, ukládá se LDL cholesterol v cévní stěně a je tím hlavním faktorem zodpovědným za uzavírání cév. HDL (high density lipids) neboli hodný cholesterol zbavuje cévy nadbytečného cholesterolu.Proto je ideální, pokud máme v těle tak akorát LDL cholesterolu a také dostatek HDL cholesterolu, který cévy chrání.

Dalším tukem, který zmíníme jsou triglyceridy (nebo též triacylglyceroly tzv. TGL). Tyto látky tvoří většinu tuků v potravě. Po požití jsou štěpeny trávicími enzymy na mastné kyseliny, které přecházejí do střevní buňky, zde se spojují s cholesterolem a putují do jater. Štěpením triacylglycerolů se uvolňuje energie potřebná k životu buňky.

Jaké jsou současné možnosti léčby diabetické dyslipidémie?

Snažíme se o tzv. primární prevenci
To znamená, že intenzivní léčbou nemoci (v našem případě vysoké hladiny cholesterolu) od zjištění diagnózy celý proces aterosklerózy zpomalíme a prvnímu infarktu tak můžeme předejít. Je to jednoduché, čím dřív začneme léčit, tím déle udržujeme cévy průchodné, je to méně nákladné, a pochopitelně výhodnější pro pacienta. Narozdíl od sekundární prevence, kdy pacient již postižení cévního systému má (například je po mozkové příhodě) a my se léčbou snažíme zabránit jejímu opakování. Sekundární prevence je náročnější a méně účinná.

V léčbě se řídíme hladinou LDL cholesterolu. Ta je zásadní pro snížení rizika vzniku cévního postižení. Lékaři se snaží korigovat do správných mezí i hladinu HDL cholesterolu a triacylglycerolů. Pro život bez komplikací, je ale LDL cholesterol nejdůležitější.

Protože většina diabetiků je ve velmi vysokém srdečním riziku, doporučuje se zahájit léčbu co možná nejdříve a v dostatečné intenzitě do cílových hodnot (viz tabulka), či alespoň redukovat LDL cholesterol nejméně o 50% od výchozí hodnoty. Počítá se každé snížení LDL cholesterolu. Například snížení LDL cholesterolu o 1mmol/l vůči výchozí hodnotě snižuje riziko vzniku akutního infarktu až o 23%.

Většina nemocných však cílových hodnot nedosahuje. Analýza dat VZP (všeobecné zdravotní pojišťovny) ukazuje, že pouze necelých 60% diabetiků v ČR je léčeno nějakým hypolipidemikem (lékem snižující hladinu tuků) a současně pouze 26,8% diabetiků mělo LDL chol pod 2,5mmol/l. Jen cca 2,2-5% pacientů je léčeno kombinační léčbou.

Důvody, které vedou k pozdnímu zahájení terapie dyslipidémie nebo nedostatečné léčbě je více. Průzkum prováděný celosvětově v roce 2018 ukazuje, že 1 ze 3 respondentů s DM 2 si myslí, že je vystaven nízkému srdečnímu riziku, 26% o srdečním onemocnění nic neví, dále 1 ze 6 respondentů se svým lékařem o kardiovaskulárním riziku nikdy nehovořil.

Dalšími důvody, které slýcháváme v ordinacích velmi často jsou následující: obava ze zahájení další medikace, nutnost dalších pravidelných kontrol, tablet, celoživotní užívání tablet, možné nežádoucí účinky. „On ten cholesterol není tak špatný pane doktore a mám to už dlouho, začnu držet dietu, budu se hýbat, ono se to určitě zlepší pane doktore a když ne hned, tak za rok, za tři….“ Pacienti si ve valné většině neuvědomují důsledky nedostatečné kontroly dyslipidémie. Tou je vysoká nemocnost na srdečně cévní onemocnění a větší pravděpodobnost infarktů se všemi důsledky.

Jak tedy konkrétně na to?

1. dieta

Bez tuků to v dietě nepůjde, je důležité vybírat ty kvalitní. Zde odkazuji na řadu článků, které jsou k dispozici na internetu. Tuky jsou zdrojem energie, Bez tuků by se v těle nevstřebávaly vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E a K). Také obsahují esenciální mastné kyseliny, které jsou nezbytné pro správnou funkci buněk a rostlinné steroly i antioxidanty.

2. pohyb

Každý krok navíc se počítá, pravidelná pohybová aktivita (stačí například hodina chůze denně), může snížit výchozí hodnoty LDL cholesterolu až o 10%.

3. Ve většině případů ale dieta a pohyb nestačí k dosažení cílových hladin LDL cholesterolu, proto zahajujeme užívání léků, které obvykle bývá celoživotní.

a) Statiny, jsou léky první volby

Celá řada studií prokázala, že užívání statinů snižuje srdeční i celkovou úmrtnost, přičemž efekt je závislý na hladině LDL cholesterolu. Statiny snižují tvorbu cholesterolu v jaterní buňce. Statinů je k dispozici několik, v poslední době užíváme modernější tzv. rosuvastatin, který mívá menší riziko vzniku nežádoucích účinků. Může se pochopitelně stát, že pacient netoleruje lék, pak je vhodné jej zaměnit za jiný a hledat takový statin a takovou dávku, kterou tělo bude tolerovat.
Poslední Evropská doporučení pro prevenci srdečních onemocnění dokonce indikují užívání statinu každému diabetikovi po dosažení věku 40 let.

b) Ezetrol je látka, která snižuje vstřebávání cholesterolu ze střeva

Používá se do kombinační léčby, pokud léčba statiny není dostatečná nebo není pacientem tolerována

c) blokátory tzv. PCSK9 receptoru

Jsou nejmodernější léky určené pro léčbu těžkých dyslipidémií. Jsou velmi účinné a velmi drahé. Dostupné zatím jen po konzultaci ve speciálních centrech. Tyto léky se podávají injekčně, urychlují odbourávání LDL cholesterolu.

d) potravinové doplňky, na trhu je jich řada, většinou se jedná o nenasycené mastné kyseliny, které pomáhají mírně vylepšovat hladiny LDL a HDL cholesterolu

Vědecké práce neprokázaly významný vliv na hladinu LDL cholesterolu. Z nabídky se vymyká Armolipid Plus. Obsahuje extrakty z Berberisu aristata,, červenou kvasnou rýži, polikosanol, kyselinu listovou, koenzym Q10 a astaxantin. Obsahují i přírodní statiny, tedy látky snižující tvorbu cholesterolu v těle. Pokud jej užíváte informujte lékaře. Mají méně nežádoucích účinků než užívané a popsané preparáty. U některých pacientů, kteří jinou „chemii“ netolerují lze o jejich užívání uvažovat. Spolu s dietou a zdravým životním stylem mohou snížit LDL cholesterol cca o 10-20%.

Najděte svoji kategorii srdečního rizika a cílovou hladinu LDL cholesterolu

Kategorie srdečního rizika Cílový LDL v mmol/l
Velmi vysoké
Přítomné srdeční onemocnění (po infarktu, prokázané zúžení srdečních cév), zúžení  karotid (krkavic), diabetes mellitus s >3 rizikovými faktory srdečního onemocnění (např. kouření, nadváha, věk, pohlaví: muž, rodinná zátěž), DM1 >20let trvání, stav po mozkové příhodě, jakýkoliv zákrok na cévách, který je rozšiřoval (na končetinách, na srdci) Diabetes s mikrovaskulárními komplikacemi (postižení očí, nervů, ledvin), diabetické onemocnění ledvin
<  1,4
Vysoké
DM bez mikrovaskulárních komplikací, DM  s dobou trvání >10let trvání,  nebo přídavným rizikovým faktorem )viz výše), onemocnění ledvin, krevní tlak  >180/110mmHg,  vstupní LDL cholesterol >4,9
< 1,8
Střední
DM 1.typu bez komplikací < do 35 let věku, DM 2.typu bez komplikací < 50let do  10let trvání diabetu
< 2,6
Nízké: žádný diabetik < 3,0

Závěrečné slovo

Léčba dyslipidémie není obtížná. U většiny pacientů najdeme vhodný způsob, jak dosáhnout snížení hladiny LDL cholesterolu. Důležité je začít včas a předejít tak vzniku cévních komplikací a užívat si život naplno.

Léky na snížení LDL cholesterolu nevysazujte, vysazení může vést ke kolísání lékových hladin a k akutnímu cévnímu uzávěru.

Pravidelně kontrolujte hladinu krevních tuků a výsledky konzultujte se svým lékařem.