Cukrovka, ať již hovoříme o 1. či 2. typu, je chronické onemocnění provázející pacienty po zbytek života. Intenzivní léčba spolu s dodržováním režimových opatření včetně diety dokáže snížit dopady cukrovky na minimum. Z důvodu celosvětově zvyšujícího se počtu diabetiků, se studiu diabetu (příčiny vzniku cukrovky, dopady cukrovky na zdraví pacienta a léčbě) věnuje velká pozornost. Dnes již víme, že léčba diabetu nesmí být pouze zaměřena na snižování hladin krevního cukru, ale i na diagnostiku a léčbu přidružených onemocnění, které cukrovku provází. Mezi tyto onemocnění řadíme vysoký krevní tlak, nadváhu/obezitu, vysokou hladinu cholesterolu, kyseliny močové , nealkoholické ztučnění jater, syndrom polycystických vaječníků u žen a další.

Co jako diabetik mám mít pod kontrolou?

Hmotnost

Kontrola hmotnosti a váhová redukce zejména u diabetiků 2. typu je nezbytnou součástí léčby diabetu. Zejména u pacientů s nadváhou/obezitou je vhodná iniciální redukce hmotnosti, při zahájení terapie diabetu o 5 % s pozvolnou redukcí, kdy se snažíme dosáhnout optimální váhy s poklesem BMI do normy dle pohlaví a výšky pacienta. Každý diabetik by si hmotnost měl kontrolovat alespoň 1x týdně ráno a zaznamenávat do deníku diabetika.

Pohyb

Pohyb je nedílnou součástí léčby diabetu, protože pravidelné zapojování svalů zvyšuje citlivost k inzulínu a tím pokles hladiny cukru v krvi, udržuje fyzickou a psychickou kondici. Doporučeným pohybem je tzv. aerobní pohyb – pohyb, při kterém dochází k dostatečnému přívodu kyslíku a rovnoměrnému spalování živin. Jako příklad takového pohybu je svižná procházka, při které se zadýcháme, ale jsme schopni ještě normálně vyprávět. Doporučujeme minimálně 5x týdně 30 minut aerobního pohybu. Pokud již máte komplikace provázející cukrovku (srdeční, ledvinné, oční, syndrom diabetické nohy) je nezbytná konzultace se svým diabetologem k minimalizaci rizik, které mohou při neadekvátně zvolené pohybové aktivitě nastat.

Krevní tlak

Každý diabetik by měl mít domácí tlakoměr k monitoraci krevního tlaku. Proč je dobré mít krevní tlak pod kontrolou ? Odpověď je prostá. Kombinace cukrovky a vysokého krevního tlaku a samozřejmě i vysokého cholesterolu zvyšuji několikanásobně rychlost ukládání cholesterolových plátů v tepnách, snižuje jejich pružnost a tím rozvoj aterosklerózy, která je příčinou mrtvice, angíny pectoris, infarktu, špatného prokrvování dolních končetin a vnitřních orgánů. Frekvence měření krevního tlaku by měla být minimálně 1-2x měsíčně a u pacientů s kolísavým TK, či již s přidruženými komplikacemi častěji. Tlakoměry používáme pouze pažní s dostatečnou šířkou manžety. Základní šířka manžety je 15 cm , ale u pacientů s obvodem paže nad 41 cm je nutné zakoupit manžetu se šířkou 18 cm. Cílový krevní tlak u pacientů bez komplikací je pod 130/80 a u pacientů s komplikacemi pod 140/90. Opět je vhodné si každý změřený tlak zaznamenat do deníku diabetika a konzultovat při návštěvách v ordinaci.

Domácí měření glykémií glukometrem – selfmonitoring glykémií:

K domácímu měření krevního cukru využíváme 3 typu přístrojů – glukometr, flash glucose monitoring a kontinuální monitorovací senzory. Jaký je v nich rozdíl?

Klasický glukometr je indikován pro každého diabetika a 1x za 5 let je hrazena jeho výměna ze zdravotního pojištění. Pracuje na základě měření glykémie z kapky krve nanesené na speciální jednorázový proužek, který je zastrčen do glukometru a ukazuje nám aktuální hodnotu krevního cukru. Četnost měření glykémie závisí na domluvě s diabetologem, který ji určuje podle aktuální kompenzace diabetu, užívané terapii a motivovanosti se měřit. U pacientů léčených pouze léky postačí lačná glykémie 1x za 7-14 dnů nalačno a 1 měsíčně celodenní profil R-P-V ( před hlavními jídly). Pacienti léčení inzulínem se měří častěji, optimálně před každou aplikací inzulinu, zda není potřeba upravit dávku inzulinu a před spaním tzn. 4 x denně. Glykémie po jídle měříme cca za 2 hodiny k ověření správného odhadu dávky inzulinu k jídlu. Častěji se měříme za zvláštních situací jako je fyzická aktivita, nemoc, noční směny, při pocitu nízkého krevního cukru, při průjmech a zvracení … Optimální hodnoty lačné glykémie se pohybují do 6 mmol/l, po jídle by se glykémie neměla zvýšit o více jak 1,5 – 2 mmol/l, tudíž do 7,5-8,0 mmol/l. Velkou výhodou současné doby je možnost glykémie z glukometru stáhnout do počítače a specializovaný software je vynese názorně do grafu, vypočítá kolik procent hodnot bylo v cíli a jaká je odchylka glykémií. Cílem je mít alespoň 70 % měřených hodnot v cíli s minimální odchylkou jednotlivých hodnot a s minimálním počtem hypoglykémií.

Flash glucose monitoring (FGM) a kontinuální monitorace glykémií senzory (CGM) je prozatím vyhrazena pro diabetiky 1. typu a slouží ke zlepšení kompenzace s minimalizací rizika hypoglikémie a snížení variability glykémií. Obě metody jsou založené na zavedení senzoru z malého vpichu do podkoží a měření glykémií nikoliv z krve, ale tekutiny, která se nachází mezi buňkami. Glykémie jsou měřeny v 5-ti minutových intervalech.

V případě FGM si musí pacient několikrát denně přikládat čtečku v podobě glukometru k senzoru a tím se bezdrátově přenesou data. Přenesená data se zobrazí jako graf průběhu glykémie na displeji čtečky a pacient může odhalit, zda se blíží hypoglykémie, či zda bylo množství inzulinu dostatečné k pokrytí jídla a popřípadě zareagovat dopichem.

U CGM (kontinuální monitorace glykémií) se data přenášejí pomocí nacvaknutého vysílače do telefonu, do inzulinové pumpy či speciálně určené čtečky. K přenosu dochází tedy kontinuálně a jejich výhodou je upozornění na blížící se hypoglykémii a u systémů spojených s inzulinovou pumpu dokáží zastavit dávkování inzulinu a ochránit pacienta před hypoglykémií.

A jak hodnotíme pořízené údaje ? Opět pomocí počítačového softwaru. Zde nás zajímá průměrná glykémie a směrodatná odchylka SD glykémií, která ukazuje na stabilitu diabetu. Jednoduše řečeno je směrodatná odchylka vyšší, čím vyšší jsou výkyvy glykémií. To si nepřejeme, protože ukazuje na nezvládnuté dopichy inzulinu k jídlu, či porušení diety bez adekvátní aplikace inzulinu. Dále hodnotíme:

  • procento času stráveného v cíli, který je definován glykémií od 3,9-10,0 mmol/l, popřípadě u těsněji kompenzovaných pacientů do 3,9- 7,8 mmol/l. Dobře kompenzovaný pacient by měl mít hodnoty v cíli ve více jak 70 %
  • procento času strávené v hypoglykémii definované jako glykémie pod 3,9 mmol/l
  • procento strávené v hyperglykémii nad 10 mmol/l
  • procházíme grafickou vizualizaci dat ukazující průběh glykémií v jednotlivých dnech, která by se měla podobat lehce zvlněné přímce a nikoliv střídajícím se kopcům

Laboratorní vyšetření

Při každé návštěvě pacienta v průběhu tzv. malých kontrol měříme aktuální glykémii, hladinu dlouhého cukru, orientační vyšetření moče papírkem, měříme tlak, hmotnost a rozebíráme naměřené hodnoty glykémií.
Zpravidla jednou ročně podstupuje pacient tzv. velkou roční kontrolu, která zahrnuje laboratorní vyšetření s vyšetřením vzorku moče, 1x ročně by měl mít pacient i EKG a preventivní vyšetření nohou k vyloučení rizika rozvoje syndromu diabetické nohy. V laboratoři stanovujeme parametry, které nám odhalí možnou přítomnost komplikací diabetu, správnost léčby rizikových faktorů jako je vysoký cholesterol a samozřejmě bezpečnost zavedené terapie.
Součástí vyšetření jsou ionty, glykémie, glykovaný hemoglobin, kyselina močová, jaterní testy, tukový soubor, parametry funkce ledvin, hladina hormonů štítné žlázy a vyšetření moče.

Parametr dlouhodobé kompenzace cukrovky

Glykovaný hemoglobin, zkratka HbA1c, laicky označován jako dlouhý cukr, je parametr ukazující míru navázaného cukru na barvivo červených krvinek. Vychází z teorie, čím více cukru v krvi mám, tím více se mi ho naváže na červené krvinky. Víme-li, že červené krvinky přežívají 90 dní, ukazuje nám tento parametr, jaká byla kompenzace diabetu v posledních 90-ti dnech:

  • nad 60 mmol/mol – neuspokojivá kompenzace
  • 45-60 mmol/mol – uspokojivá kompenzace
  • pod 45 mmol/mol – výborná kompenzace

Míru kompenzace a cílové hladiny určuje diabetolog individuálně a to zejména s přihlédnutím na přidružená onemocnění, věk a celkový zdravotní stav pacienta. Zatímco u mladých zdatných pacientů se snažíme dostat glykovaný hemoglobin pod 45mmol/mol, u starších křehkých seniorů po mrtvici, infarktu či s dalšími limitujícími onemocněními, se spokojíme s glykovaným hemoglobinem do 60 mmol/mol.

Tukový soubor

U diabetiků bylo prokázáno až 3x vyšší riziko aterovaskulární choroby (ucpávání tepen cholesterolovými pláty) , proto pro pacienty s diabetem platí daleko přísnější kritéria než pro pacienty bez diabetu.

Tukový soubor:

  • Cholesterol – cíl pod 4,5 mmol/l
  • LDL – špatný cholesterol, který se zahlodává do cév a zužuje je. Cílem léčby je dosažení hladiny pod 1,8 mmol/l u všech diabetiků, pod 1,4 mmol/l u diabetiků při manifestním srdečním infarktu či mozkové příhodě či 50% snížení hodnot LDL oproti hodnotám před infarktem nebo mrtvicí
  • HDL – hodný cholesterol, který nás chrání a uklízí špatný cholesterol. Cílem je dosáhnout hodnot nad 1,2 mmol/l , na jeho zvýšení bohužel žádné léky nemáme a je tím vyšší, čím více máme pohybu
  • Triglyceridy – jsou vlastní rozpuštěné tuky v krky a cílem je dosáhnout hladiny pod 1,7 mmol/l

Parametry funkce ledvin

Jde o soubor hodnot kreatininu (Kreat), močoviny (urea, U) a z nich vypočítaných indexů CKD-EPI a MDRD ukazujících na očišťovací schopnost ledvin. V případě, že dochází k poškozování filtrační membrány ledvin, ať cukrovkou, vysokým tlakem, či dalšími onemocněními, dochází k poklesu tohoto parametru. Za významné snížení funkce ledvin bereme již pokles CKD-EPI parametru pod 1,0 ml/s. Při hodnotách indexu pod 0,5 je již významně snížená očišťovací schopnost ledvin a již se musí zahájit sledování a léčba u nefrologa, což je specialista zabývající se léčbou onemocnění ledvin. Hodnota očisťovací schopnosti ledvin je pro nás také důležitá ke správnému výběru antidiabetik. Při výrazném snížení funkce ledvin již některá antidiabetika musíme vysadit, či vůbec není doporučeno zahájení terapie těmito léky. Díky převratnému vývoji v diabetologii, jehož jsme svědky v posledních 10-ti letech, jsme schopni pacientům nabídnout velké portfolio léků, které zlepšují kompenzaci cukrovky a tím snižují riziko poškození ledvin a řada z nich má i další mechanismus, kterým ledviny ochraňují před poškozením nebo alespoň stabilizují či zpomalí rychlost poškozování ledvin.

Jaterní testy

Játra jsou důležitým metabolickým centrem, ve kterém dochází mimo jiné k zneškodňování téměř všech užívaných léků. Z jaterních testů vyšetřujeme hladinu enzymů ALP, AST, ALP, GMT. Jejich zvýšení svědčí o narušené funkci jater a indikují další potřebné vyšetření včetně sono břicha.

Moč

V moči vyšetřujeme parametry , které mohou odhalit rozvoj močového infektu, přítomnost ketolátek, nitritů a zejména přítomnosti bílkoviny v moči. Přítomnost bílkoviny v moči signalizuje poškození filtrační membrány ledvin. Filtrační membránu si můžeme přestavit jako síto, které propouští odpad z krve do moče, ale vše ostatní v těle ponechává. Při jejím poškození se oka v sítu zvětšují a začínají se do moče dostávat i bílkoviny ve větším množství, které by tam být neměli. Dle množství propuštěné bílkoviny v moči poté stanovujeme míru poškození. Diabetici jsou ohroženi častějšími močovými infekty, jelikož při vyšší hladině cukru v krvi se začíná vylučovat cukr do moče a to mají bakterie rády. Důležitý je dostatečný příjem tekutin, hygiena a při rozvoji pálení či řezání při močení, bolesti podbřišku kontaktovat lékaře a infekt se musí přeléčit.

Ketolátky v moči a jejich vyšetření je důležité u diabetiků 1. typu. Ketolátky jsou látky kyselého charakteru, které se tvoří v těle, pokud máme nedostatečnou hladinu inzulinu v krvi, což je provázeno vysokou glykémií obvykle nad 15 mmol/l. Za těchto okolností se do buněk nedostává dostatečné množství cukru a ty začínají spalovat náhradní živiny a tím se začíná hromadit odpad jejich spalování a tím jsou ketolátky. Ketolátky našemu tělu vadí, protože nás okyselují, rozvijí se příznaky únavy, malátnosti, zvracení, z těla se ztrácí velké množství vody a minerálů. Tímto stavem jsou ohrožení diabetici 1. typu, protože si vlastní inzulin netvoří a jsou odkázáni na inzulin, který si aplikují injekčně. Základní pomocí a odvrácení prohlubování tohoto stavu je dopíchnout rychlý inzulin s cílem poklesu hladiny cukru do normy, odpočívat, vyvarovat se fyzické aktivitě a hlavně hodně pít. Pokud dojde k rozvoji vážných příznaků a zvracení, je nutná okamžitá hospitalizace.

Oční vyšetření

Každý diabetik by měl podstoupit 1 x ročně preventivní oční vyšetření, při kterém se vyšetřuje tzv. oční pozadí. Očním pozadím rozumíme zadní stěnu oka vystlanou tenkou vrstvou světločivých buněk, které jsou obklopeny vyživujícími cévami a samozřejmě v neposlední řadě zrakový nerv odvádějící získané signály do centra zraku v mozku. Po rozkapání očí lékař pozoruje, zda vlivem cukrovky nedochází k poškozování zejména vyživujících cév sítnice, které vlivem poškození diabetem mohu více propouštět tekutiny vyúsťující v otok sítnice a v neposlední řadě i riziko jejich prasknutí a zakrvácení do sítnice. Stav sítnicových cév je potom i obrazem stupně poškození cév v celém těle. V závěru očního lékaře poté nacházíme :

  • bez diabetické retinopatie (nejsou známky poškození pozadí), ve zprávě zkratka bez DR
  • neproliferativní diabetická retinopatie – NPDR (počáteční fáze poškození očního pozadí)
  • proliferativní diabetická retinopatie (pokročilá fáze poškození očního pozadí, vyšší riziko poškození zraku)
  • makulární edém (otok v oblasti žluté skvrny, hrozící poškození zraku)

Samozřejmě od fáze NPDR se zintenzivňují kontroly očním lékařem a oční pozadí se ošetřuje laserem k ochraně nejdůležitějšího místa na očním pozadí a to žluté skvrně.

 

Mohlo by vás zajímat